杨远帆：我在美国做见习医生

 　　编者按：

　　本文作者杨远帆，曾任职于北京协和医院神经外科。

　　这篇文章记载的是作者2012年在UCSD(加州大学圣地亚哥分校)神经外科临床学习的日子。本文转自科学网。

　　这一个月的临床见习，能够和美国的住院医师们同吃同住同行，体味年轻同行们的工作激情和态度，这些给我的教育、感染，不亚于工作和学习本身。这次深入交流的美国之行，破除了我的许多迷思和定式思维，也带来许多关于生活与人生的感悟。

　　首先要说明的是，我所在的加州大学圣地亚哥分校神经外科(UCSD Neurosurgery)，并不能代表“美国医学院和医生”的普遍情况。UCSD是加州一流的医学院，很强调研究，而神经外科又是外科中最具挑战和最高要求的领域，这些年轻人带给我的影响，肯定是有偏倚的，所以我尽量在以下避免过度以偏概全，也请各位更有经验的老师指正。

　　你为什么学医?

　　众所周知，美国医学生是从大学毕业生中挑选出来的精英，再进入4年制的医学院。其中一半人大学毕业后读过其他专业。在美国，做出读医学院的决定，不是一件小事，因为身后明摆着一条“不归路”。这次和我住在一起的Dave是法学博士(JD)毕业，做过三年律师，才决心重回校园走进医学院，毕业后等待他的是5-7年的住院医师培养，2-3年的Followship Training，才开始找工作行医，既便不再接受研究训练都已35岁左右。再加上高昂的学费和政府对每个人的投入，所以不论个人、学校还是政府都希望这些人能够留在本州做医生，学术和职业前景较为明了。

　　他们也知道，医生工作的本质是提供专业的帮助以及人性的关怀，不像纯科学家那样享受自由的创新与发现的荣光，可以过上小康的生活却不可能变得富有，这些都是清楚明白的。因而他们决心走医学道路的背后有着强烈的决心和动力，明白自己来干什么，有很强的责任心，也显得很敬业很成熟。医学院的招生，在美国也是不成问题的。

　　当然，即便这样，在进入医学院之前，没有人很了解医学院在教什么。师兄师姐们给我传下来一本书，是Ellen Rothman医生描写的医学院生涯——White Coat: Becoming a doctor at Harvard Medical School，里面写道：进入医学院之前，我以为自己很清楚“我要当医生”这句话是什么意思。但就在踏出医学的第一步之后，我才发现自己一点概念都没有。”这种期待和认识上的差异，在我们的文化和教育体系中更加明显。刚刚成熟的高中生在18岁时，可以凭借很好的成绩与读书能力进入多数短学制的医学院，而长学制临床专业里，基础课程的内容和教学方式也让医学生对他们期待的“医学”看不清楚，最近这些年各医学院开设的“临床早期接触”课程作了很多改进。

　　美国的医学院置身于一个更平和的社会环境中，让医学生对医学的态度也少了几分浮躁。到底是为了追求社会地位和高收入?为了享受科学上的突破和荣光?还是为了尽力做最好的医生服务病人?尽管每个人都有自己不同的想法，但总体而言这里的同龄人更为成熟与清晰，他们的单纯快乐，对我也是一次心灵的洗礼。和我的同行们交流，很少关注排行、称号、职位，但是每天的工作踏实勤恳，享受当医生的过程。或许，在一个急剧上升和变动的社会中，许许多多的“成功故事”与光环，对于身心尚在塑造中的年轻人也带来巨大的影响，不仅仅是医学院，也是整个社会。这带来的，有飞速发展和成就，也有喧嚣和浮躁，可能就是这样一个时代本身的印记吧。

　　成熟，始于明白自己什么时候该在什么地方出现

　　虽然国内顶尖医学院同样有最刻苦的医学生，但不可否认国内不少医学院实习阶段还常常使用的“点名”、“签到”、“突击检查上岗情况”等等手段。在UCSD显然是不需要的，因为没有医学生无故迟到早退。我想这和我们的教学内容有关系，但根本上是制度和环境造成的。

　　美国医学人员培养的阶段很多，人员流动性也很大，医学院毕业之后就面临着找住院医师职位的面试，外科住院医期间要完成ACGME明确规定的相应数量的培训并明确记录，住院医师毕业要找Fellowship，再毕业之后，就必须独立成为一名有独立手术能力的主治医师(Attending Physician)。每走一步，都需要在考核上达到相应的标准，同时具有非常良好的同行评议，即所谓的“信誉”，才能通过选拔。

　　这对医师的职业精神(Professionalism)提出了极高要求，虽然不是唯一标准，但假如缺乏专业精神，很难在这样一个精英群体中获得好的同行评价。在美国医学院课程的开始，他们常常得到这样一段著名的引言——“如果你缺席，那么你不可能在临床这门课程中获得通过。因为，临床医师不可取代的特质是：责任感、被信赖、谨守时间、容易接近。你的责任感，始于明白自己什么年龄应该干什么事情，什么时候该在什么地方出现，并且在完成义务的过程中是可以信任的。对病人以及你的同事守时是基本的礼貌，而且在其他被需要的时候，你仍然需要挺身而出。”

　　说到这里，我又想起上学期见习的最后一个月，内科考试加上16份手写的大病历，再加上生活中一些伤痛的事情，加在一起弄得我措手不及，不知该先处理什么。直到最后一天整晚没睡，才抄写完所有大病历，迟了半天诚惶诚恐地交到内科教秘手中，宁晓红老师和我严肃谈了一次：不论出现任何情况，责任就是责任，在我们对于一件事情，即使在觉得没有动力，没有精力，甚至认为没有意义的时候，仍然驱动我们尽力把它完成甚至做好的力量，是让一个人变得深沉、厚重、可靠的出发点。回过头看，当我们犯了错误，真的应该感激每一个批评我们的人，因为每个人都希望我们进步。

　　在这里，每天三点半开车带我去医院的住院医Brandon Gabel，本科毕业于华盛顿Georgetown University，医学院毕业于著名的宾夕法尼亚大学，正在UCSD做神经外科培训，其间去凤凰城美国神外排行第一的Barrow Institure做过一年的临床Elective，毕业后打算去斯坦福大学附属医院做功能神经外科的Fellow培训，这里面每一个新的阶段，都是极大的考验，也是双向选择的结果。他在住院医师期间必须加班加点完成ACGME规定的手术例数，因为只有超额完成，才能够有资格申请斯坦福大学神经外科的Fellowship，他也非常明白再过两年自己就要做Attending，必须能够拿下手术，否则连工作都找不到。

　　自由和责任永远联系，但必须同心

　　这样的工作强度，肯定压力巨大，所以同行们非常珍惜每周一天的休息日，常常陪家人或者恋人去户外运动，放松心情，调整状态，保持健康。美国的医疗环境和医患关系同样灾难深重，给年轻人带来很多困扰，但是我从来没有听到他们抱怨工作本身的辛苦，这让我很讶异。美国神经外科与心脏外科最忙，住院医每天四点之前上班，一周工作六天，培训遥遥无期，其他外科开始工作的时间也都早于六点，内科相对好一点。而医学生在毕业之后可以选择住院医师的方向，影像科、皮肤科都是很轻松又赚钱的科室，没有人逼他们来做不喜欢的事情，所以这些人来神经外科就属于纯自找的。“If you don’t like it, don’t come!”是主任在每年面试神外住院医的时候必讲的话。

　　反之，真正喜欢的人也很少觉得苦，因为对他们来说，正是在Enjoy一件事情的时候。我想，这就是美国的“自由”，而这种自由永远都是和“责任”联系在一起的。说来惭愧，我在北京见习的时候，常常7：20才到病房，还和朋友们喊着当医生辛苦，看来我真的应该把自己在加州早晨三点半出门的照片放在桌上，以后再也不敢坐井观天了。

　　如果能够在美国成为一名资深神经外科医生，年薪在70万美元以上，这远高于美国社会平均水平，在美国医师中间也算顶级。美国人崇尚能者多得，收入自然是很大的鼓励。而我们国家的外科教授可能还拿不到他们的一个零头，很难像美国一样优中选优，还要求大家四点钟工作。至于美国医疗的高昂费用，是否适用于中国，问题比较复杂，我们暂且搁置。

　　神经外科临床学习

　　走进外科团队，英文是第一块要啃的硬骨头

　　这次在美国学习期间，还有两位从中国军队医院来的主治医师，都是我的前辈，手术和临床经验都比我强得多。协和培养的医学生，专科培训少，管理相对松，实际工作能力不足是公开的秘密，相对而言我唯一的一点优势，就是年轻人的英文。这次大概用了一周时间，才能够适应超快节奏的临床要求和手术中间的指令，让我幸运地走进UCSD神经外科团队内部。

　　通过交流，他们也能够了解我的临床水平和程度，使我更好地与同行们配合，主治和住院医师们也逐渐交给我更多工作。从最简单的穿梭手术室和病房找资料开始，一直到后来能独立管1-2床病人，用英语完成问病史、查体和早查房的汇报。面对完全陌生的新医院、新语言、新面孔，每个“第一次”都是在诚惶诚恐和提心吊胆中度过的!

　　印度裔的住院医Gunjan给我特别多帮助，每次只要我清晨四点以前来，时间充裕，她都鼓励我自己查病人，并且在早查房之前听我试讲一遍，她说相信我没问题，只是希望我交班时在总住院医师面前“Look Good”，每次去餐厅都请我们几个医学生吃饭，还说这是Tradition。后来我发现，除非我自己说来自北京，没有人会问我“Where are you from?”，找不认识的辅助科室人员办完事，他们也都看着我的胸牌叫一声“You are welcome, Dr. Yang”，让我从新来者的不安中找到信心。手术室里，那些关于美国神经外科历史人物还有一般的人文地理知识，也都帮助我很快与他们融合成一个团队，被开玩笑的时候还能一个玩笑回敬给同伴，氛围轻松了许多。

　　回过头来看，在医预阶段用英文学的那些物理、化学、生化、遗传、发育、解剖、胚胎等等课程，都给我许多帮助，能够在应用中回忆起来，反倒是新学的一些临床课程迫于形势没有好好读英文的“砖头块”，速效学习的回忆不太深，值得反思。在协和突击学完的药理学，不仅内容跟不上临床要求，英文的药品名更是让我无法应用。记得那学期做了一堆社会工作，年轻时总以为努力就可以改变世界，后来时间久了发现只能改变自己，并让周围的人生活舒心，倒有些后悔那时没把药理学得好点，现在给自己留了个硬伤，只能慢慢补上了。

　　打破思维定式，用开放的心态学习

　　以前来这边医学中心的人员，多数在实验室，或者是走马观花的参观交流。由于临床在美国太抢手，这个专业几乎没有接受过中国留学生，显得相当神秘。如果不能进手术室，英文交流也受限的话，常常只是看到结果：这边做一台手术的时间比国内要长，也很贸然得到“美国医师手术手艺并不如国内”的结论，于是成为媒体和业者普遍的印象。能够走到他们中间去，看到的东西更清楚，是这次难得的机会让我看到其中差异和原因。

　　从术前的每一个细节开始，这里的教授便教我们如何摆体位，避免长时间手术关节过伸带来的术后疼痛，头架要垂直地面以减小皮肤受侧向力挤压造成缺血，有利于患者术后的伤口愈合。甚至连打开头皮这个操作都是有许多道理和讲究，从切口划线的哪一端下刀划向另一端能够更好控制头皮的供血，下刀的时候另一只手怎么加压，都很显著地影响到“开头皮”这个神经外科最简单操作的出血量。结果是，住院医只要按照这样一套标准的方法去做，每次开头皮只需要一块止血纱布，减少了患者的出血。现在国内医患关系不佳，患者有时候也比较挑剔，但是说句心里话，在治病这件事情上患者真的是弱势群体，手术做得稍微好一点次一点，我们当医生的自己心里清楚，但是患者基本上是不知道的。或许，在多数情况下，我们会认为这对手术的结果意义不大，但是很多很多这样的细节，积累起来就很可观。

　　值得尊敬的细节

　　今后再听到单纯以手术速度来论英雄的说法，我可能不会着急下结论，还需要再多学习了解很多其他细节。这次经历让我亲眼看到，速度不是手术好坏的唯一标准，更不要因为我们手术速度快做得多就自以为是。因为我亲身看到，一台经蝶入路垂体手术，教授术前在影像上和我们讨论Rathke’s Pouch Cyst的特点与可能，手术室里拿着无菌的纸笔上画给我一步步的要义，耐心指导高年住院医师完成手术，给我们提问十几个问题，指出蝶鞍Communicating Sinus在人体上和教科书上其实不同，让我自己感受垂体前叶与后叶质地的差异……那台垂体瘤手术给我启示很多，我也在把学到的整理出来，留给科里作为见习同学学习资料使用。我们流传的考试复习资料多，但是真正的外科教学，手术该怎么看，没有很好的系统性的资料，手术台上讲得也少。或许我们自己把教学做好，让年轻人学到更多东西，就不用发愁招不到人才了。

　　包括剪开大脑硬膜的时候该怎么防止颅高压脑疝损伤，都有很多规矩，让我感觉他们的住院医事培训非常规范，手术量不大但是从第一次开始就养成了很好的习惯，“独门绝技”不太常见。另一台额叶底部的血管瘤手术前，教授带着住院医和我一起详细讨论怎样的体位和入路能降低风险，果然到了术中，精心设计的体位让前颅窝良好显露，不需要用Brain Lab影像定位就能又快又准地从大脑表面透过血管瘤附近沉积的色素(Hemosiderin)找到深部的病灶，把手术变得简单。

　　所有脑血管开放手术，都讲究Proximal and Distal Control的原则，等得到有效的风险控制，做好出血的预防措施之后，才稳稳下手，不急于求成。对神经外科而言，我是个还未入门的菜鸟，但这些原则确实将手术变得更安全，更逻辑，更标准化，更好理解，似乎精彩的手术也不是什么“独孤九剑”，而是可以一步步简化和执行的操作。或许这就是为什么，他们做得手术量并不大，却在Neurosurgery杂志的临床手术版面占有一席之地，也造就了那么多的新技术和“第一例”背后的原因吧。如果不按照最高的要求去做，手术多并不一定代表每台手术的质量都是最高，尽管患者并无法了解这些细节的意义，但这些可能都是医生的“专业精神”之一： simply do the best you can。

　　记得介绍美国神经外科著名医师Ben Carson的传记《Gifted Hands》一书中，介绍到他最了不起的一台手术：头部连体婴儿分离术。患者的家庭来自德国，找遍了欧洲和美国的顶级医学中心，希望同时保全两个婴儿，最后，只有霍普金斯敢尝试这样的手术。Ben Carson和他的团队经历了五个月的术前准备、动物实验、药物控制，最后经历了一台多科协作的大手术，才让两个婴儿都安返病房，并且独立开来。1000张病床的霍普金斯一直拥有世界上最好的神经外科，这个真实故事又给我别样的感动。对于一家医院来说，变成几千张病床的巨无霸，可能对病例资源、收入来源有直接的帮助，但是要成为一家更值得尊敬的医院，还需要在品质和教育上做得更好。

　　当然了，也不能说美国的月亮比中国的圆，这边外科无菌观念普遍不严，可能是仗着美国空气干净，否则伤口感染率不会很低。但是此次既然出来学习，就要抱着最开放的心态，了解他们出色的地方，希望能增进交流，促进双方进步。从医学生的知识和能力上来说，我们和他们的同龄人也没有太大的区别，内科方面协和可能还占优势。但对外科医师而言，真正拉开差距的是住院医师阶段，5-7年下来，从培养目标上就已经高下立现，不能不引起我们反思。

　　在学习结束，重返北京校园生活之际，将我一月以来学习的心得记录下来，或许仍然受到我的年龄和阅历限制有很多偏颇和不足，但足以给我留下心灵的震撼与触动，作为勉励，也希望各位前辈多指正。

　　加州的蓝色大海，和那一抹海军蓝，在我心里留下难忘的一笔。

 　　编者按：

　　本文作者杨远帆，曾任职于北京协和医院神经外科。

　　这篇文章记载的是作者2012年在UCSD(加州大学圣地亚哥分校)神经外科临床学习的日子。本文转自科学网。

　　这一个月的临床见习，能够和美国的住院医师们同吃同住同行，体味年轻同行们的工作激情和态度，这些给我的教育、感染，不亚于工作和学习本身。这次深入交流的美国之行，破除了我的许多迷思和定式思维，也带来许多关于生活与人生的感悟。

　　首先要说明的是，我所在的加州大学圣地亚哥分校神经外科(UCSD Neurosurgery)，并不能代表“美国医学院和医生”的普遍情况。UCSD是加州一流的医学院，很强调研究，而神经外科又是外科中最具挑战和最高要求的领域，这些年轻人带给我的影响，肯定是有偏倚的，所以我尽量在以下避免过度以偏概全，也请各位更有经验的老师指正。

　　你为什么学医?

　　众所周知，美国医学生是从大学毕业生中挑选出来的精英，再进入4年制的医学院。其中一半人大学毕业后读过其他专业。在美国，做出读医学院的决定，不是一件小事，因为身后明摆着一条“不归路”。这次和我住在一起的Dave是法学博士(JD)毕业，做过三年律师，才决心重回校园走进医学院，毕业后等待他的是5-7年的住院医师培养，2-3年的Followship Training，才开始找工作行医，既便不再接受研究训练都已35岁左右。再加上高昂的学费和政府对每个人的投入，所以不论个人、学校还是政府都希望这些人能够留在本州做医生，学术和职业前景较为明了。

　　他们也知道，医生工作的本质是提供专业的帮助以及人性的关怀，不像纯科学家那样享受自由的创新与发现的荣光，可以过上小康的生活却不可能变得富有，这些都是清楚明白的。因而他们决心走医学道路的背后有着强烈的决心和动力，明白自己来干什么，有很强的责任心，也显得很敬业很成熟。医学院的招生，在美国也是不成问题的。

　　当然，即便这样，在进入医学院之前，没有人很了解医学院在教什么。师兄师姐们给我传下来一本书，是Ellen Rothman医生描写的医学院生涯——White Coat: Becoming a doctor at Harvard Medical School，里面写道：进入医学院之前，我以为自己很清楚“我要当医生”这句话是什么意思。但就在踏出医学的第一步之后，我才发现自己一点概念都没有。”这种期待和认识上的差异，在我们的文化和教育体系中更加明显。刚刚成熟的高中生在18岁时，可以凭借很好的成绩与读书能力进入多数短学制的医学院，而长学制临床专业里，基础课程的内容和教学方式也让医学生对他们期待的“医学”看不清楚，最近这些年各医学院开设的“临床早期接触”课程作了很多改进。

　　美国的医学院置身于一个更平和的社会环境中，让医学生对医学的态度也少了几分浮躁。到底是为了追求社会地位和高收入?为了享受科学上的突破和荣光?还是为了尽力做最好的医生服务病人?尽管每个人都有自己不同的想法，但总体而言这里的同龄人更为成熟与清晰，他们的单纯快乐，对我也是一次心灵的洗礼。和我的同行们交流，很少关注排行、称号、职位，但是每天的工作踏实勤恳，享受当医生的过程。或许，在一个急剧上升和变动的社会中，许许多多的“成功故事”与光环，对于身心尚在塑造中的年轻人也带来巨大的影响，不仅仅是医学院，也是整个社会。这带来的，有飞速发展和成就，也有喧嚣和浮躁，可能就是这样一个时代本身的印记吧。

　　成熟，始于明白自己什么时候该在什么地方出现

　　虽然国内顶尖医学院同样有最刻苦的医学生，但不可否认国内不少医学院实习阶段还常常使用的“点名”、“签到”、“突击检查上岗情况”等等手段。在UCSD显然是不需要的，因为没有医学生无故迟到早退。我想这和我们的教学内容有关系，但根本上是制度和环境造成的。

　　美国医学人员培养的阶段很多，人员流动性也很大，医学院毕业之后就面临着找住院医师职位的面试，外科住院医期间要完成ACGME明确规定的相应数量的培训并明确记录，住院医师毕业要找Fellowship，再毕业之后，就必须独立成为一名有独立手术能力的主治医师(Attending Physician)。每走一步，都需要在考核上达到相应的标准，同时具有非常良好的同行评议，即所谓的“信誉”，才能通过选拔。

　　这对医师的职业精神(Professionalism)提出了极高要求，虽然不是唯一标准，但假如缺乏专业精神，很难在这样一个精英群体中获得好的同行评价。在美国医学院课程的开始，他们常常得到这样一段著名的引言——“如果你缺席，那么你不可能在临床这门课程中获得通过。因为，临床医师不可取代的特质是：责任感、被信赖、谨守时间、容易接近。你的责任感，始于明白自己什么年龄应该干什么事情，什么时候该在什么地方出现，并且在完成义务的过程中是可以信任的。对病人以及你的同事守时是基本的礼貌，而且在其他被需要的时候，你仍然需要挺身而出。”

　　说到这里，我又想起上学期见习的最后一个月，内科考试加上16份手写的大病历，再加上生活中一些伤痛的事情，加在一起弄得我措手不及，不知该先处理什么。直到最后一天整晚没睡，才抄写完所有大病历，迟了半天诚惶诚恐地交到内科教秘手中，宁晓红老师和我严肃谈了一次：不论出现任何情况，责任就是责任，在我们对于一件事情，即使在觉得没有动力，没有精力，甚至认为没有意义的时候，仍然驱动我们尽力把它完成甚至做好的力量，是让一个人变得深沉、厚重、可靠的出发点。回过头看，当我们犯了错误，真的应该感激每一个批评我们的人，因为每个人都希望我们进步。

　　在这里，每天三点半开车带我去医院的住院医Brandon Gabel，本科毕业于华盛顿Georgetown University，医学院毕业于著名的宾夕法尼亚大学，正在UCSD做神经外科培训，其间去凤凰城美国神外排行第一的Barrow Institure做过一年的临床Elective，毕业后打算去斯坦福大学附属医院做功能神经外科的Fellow培训，这里面每一个新的阶段，都是极大的考验，也是双向选择的结果。他在住院医师期间必须加班加点完成ACGME规定的手术例数，因为只有超额完成，才能够有资格申请斯坦福大学神经外科的Fellowship，他也非常明白再过两年自己就要做Attending，必须能够拿下手术，否则连工作都找不到。

　　自由和责任永远联系，但必须同心

　　这样的工作强度，肯定压力巨大，所以同行们非常珍惜每周一天的休息日，常常陪家人或者恋人去户外运动，放松心情，调整状态，保持健康。美国的医疗环境和医患关系同样灾难深重，给年轻人带来很多困扰，但是我从来没有听到他们抱怨工作本身的辛苦，这让我很讶异。美国神经外科与心脏外科最忙，住院医每天四点之前上班，一周工作六天，培训遥遥无期，其他外科开始工作的时间也都早于六点，内科相对好一点。而医学生在毕业之后可以选择住院医师的方向，影像科、皮肤科都是很轻松又赚钱的科室，没有人逼他们来做不喜欢的事情，所以这些人来神经外科就属于纯自找的。“If you don’t like it, don’t come!”是主任在每年面试神外住院医的时候必讲的话。

　　反之，真正喜欢的人也很少觉得苦，因为对他们来说，正是在Enjoy一件事情的时候。我想，这就是美国的“自由”，而这种自由永远都是和“责任”联系在一起的。说来惭愧，我在北京见习的时候，常常7：20才到病房，还和朋友们喊着当医生辛苦，看来我真的应该把自己在加州早晨三点半出门的照片放在桌上，以后再也不敢坐井观天了。

　　如果能够在美国成为一名资深神经外科医生，年薪在70万美元以上，这远高于美国社会平均水平，在美国医师中间也算顶级。美国人崇尚能者多得，收入自然是很大的鼓励。而我们国家的外科教授可能还拿不到他们的一个零头，很难像美国一样优中选优，还要求大家四点钟工作。至于美国医疗的高昂费用，是否适用于中国，问题比较复杂，我们暂且搁置。

　　神经外科临床学习

　　走进外科团队，英文是第一块要啃的硬骨头

　　这次在美国学习期间，还有两位从中国军队医院来的主治医师，都是我的前辈，手术和临床经验都比我强得多。协和培养的医学生，专科培训少，管理相对松，实际工作能力不足是公开的秘密，相对而言我唯一的一点优势，就是年轻人的英文。这次大概用了一周时间，才能够适应超快节奏的临床要求和手术中间的指令，让我幸运地走进UCSD神经外科团队内部。

　　通过交流，他们也能够了解我的临床水平和程度，使我更好地与同行们配合，主治和住院医师们也逐渐交给我更多工作。从最简单的穿梭手术室和病房找资料开始，一直到后来能独立管1-2床病人，用英语完成问病史、查体和早查房的汇报。面对完全陌生的新医院、新语言、新面孔，每个“第一次”都是在诚惶诚恐和提心吊胆中度过的!

　　印度裔的住院医Gunjan给我特别多帮助，每次只要我清晨四点以前来，时间充裕，她都鼓励我自己查病人，并且在早查房之前听我试讲一遍，她说相信我没问题，只是希望我交班时在总住院医师面前“Look Good”，每次去餐厅都请我们几个医学生吃饭，还说这是Tradition。后来我发现，除非我自己说来自北京，没有人会问我“Where are you from?”，找不认识的辅助科室人员办完事，他们也都看着我的胸牌叫一声“You are welcome, Dr. Yang”，让我从新来者的不安中找到信心。手术室里，那些关于美国神经外科历史人物还有一般的人文地理知识，也都帮助我很快与他们融合成一个团队，被开玩笑的时候还能一个玩笑回敬给同伴，氛围轻松了许多。

　　回过头来看，在医预阶段用英文学的那些物理、化学、生化、遗传、发育、解剖、胚胎等等课程，都给我许多帮助，能够在应用中回忆起来，反倒是新学的一些临床课程迫于形势没有好好读英文的“砖头块”，速效学习的回忆不太深，值得反思。在协和突击学完的药理学，不仅内容跟不上临床要求，英文的药品名更是让我无法应用。记得那学期做了一堆社会工作，年轻时总以为努力就可以改变世界，后来时间久了发现只能改变自己，并让周围的人生活舒心，倒有些后悔那时没把药理学得好点，现在给自己留了个硬伤，只能慢慢补上了。

　　打破思维定式，用开放的心态学习

　　以前来这边医学中心的人员，多数在实验室，或者是走马观花的参观交流。由于临床在美国太抢手，这个专业几乎没有接受过中国留学生，显得相当神秘。如果不能进手术室，英文交流也受限的话，常常只是看到结果：这边做一台手术的时间比国内要长，也很贸然得到“美国医师手术手艺并不如国内”的结论，于是成为媒体和业者普遍的印象。能够走到他们中间去，看到的东西更清楚，是这次难得的机会让我看到其中差异和原因。

　　从术前的每一个细节开始，这里的教授便教我们如何摆体位，避免长时间手术关节过伸带来的术后疼痛，头架要垂直地面以减小皮肤受侧向力挤压造成缺血，有利于患者术后的伤口愈合。甚至连打开头皮这个操作都是有许多道理和讲究，从切口划线的哪一端下刀划向另一端能够更好控制头皮的供血，下刀的时候另一只手怎么加压，都很显著地影响到“开头皮”这个神经外科最简单操作的出血量。结果是，住院医只要按照这样一套标准的方法去做，每次开头皮只需要一块止血纱布，减少了患者的出血。现在国内医患关系不佳，患者有时候也比较挑剔，但是说句心里话，在治病这件事情上患者真的是弱势群体，手术做得稍微好一点次一点，我们当医生的自己心里清楚，但是患者基本上是不知道的。或许，在多数情况下，我们会认为这对手术的结果意义不大，但是很多很多这样的细节，积累起来就很可观。

　　值得尊敬的细节

　　今后再听到单纯以手术速度来论英雄的说法，我可能不会着急下结论，还需要再多学习了解很多其他细节。这次经历让我亲眼看到，速度不是手术好坏的唯一标准，更不要因为我们手术速度快做得多就自以为是。因为我亲身看到，一台经蝶入路垂体手术，教授术前在影像上和我们讨论Rathke’s Pouch Cyst的特点与可能，手术室里拿着无菌的纸笔上画给我一步步的要义，耐心指导高年住院医师完成手术，给我们提问十几个问题，指出蝶鞍Communicating Sinus在人体上和教科书上其实不同，让我自己感受垂体前叶与后叶质地的差异……那台垂体瘤手术给我启示很多，我也在把学到的整理出来，留给科里作为见习同学学习资料使用。我们流传的考试复习资料多，但是真正的外科教学，手术该怎么看，没有很好的系统性的资料，手术台上讲得也少。或许我们自己把教学做好，让年轻人学到更多东西，就不用发愁招不到人才了。

　　包括剪开大脑硬膜的时候该怎么防止颅高压脑疝损伤，都有很多规矩，让我感觉他们的住院医事培训非常规范，手术量不大但是从第一次开始就养成了很好的习惯，“独门绝技”不太常见。另一台额叶底部的血管瘤手术前，教授带着住院医和我一起详细讨论怎样的体位和入路能降低风险，果然到了术中，精心设计的体位让前颅窝良好显露，不需要用Brain Lab影像定位就能又快又准地从大脑表面透过血管瘤附近沉积的色素(Hemosiderin)找到深部的病灶，把手术变得简单。

　　所有脑血管开放手术，都讲究Proximal and Distal Control的原则，等得到有效的风险控制，做好出血的预防措施之后，才稳稳下手，不急于求成。对神经外科而言，我是个还未入门的菜鸟，但这些原则确实将手术变得更安全，更逻辑，更标准化，更好理解，似乎精彩的手术也不是什么“独孤九剑”，而是可以一步步简化和执行的操作。或许这就是为什么，他们做得手术量并不大，却在Neurosurgery杂志的临床手术版面占有一席之地，也造就了那么多的新技术和“第一例”背后的原因吧。如果不按照最高的要求去做，手术多并不一定代表每台手术的质量都是最高，尽管患者并无法了解这些细节的意义，但这些可能都是医生的“专业精神”之一： simply do the best you can。

　　记得介绍美国神经外科著名医师Ben Carson的传记《Gifted Hands》一书中，介绍到他最了不起的一台手术：头部连体婴儿分离术。患者的家庭来自德国，找遍了欧洲和美国的顶级医学中心，希望同时保全两个婴儿，最后，只有霍普金斯敢尝试这样的手术。Ben Carson和他的团队经历了五个月的术前准备、动物实验、药物控制，最后经历了一台多科协作的大手术，才让两个婴儿都安返病房，并且独立开来。1000张病床的霍普金斯一直拥有世界上最好的神经外科，这个真实故事又给我别样的感动。对于一家医院来说，变成几千张病床的巨无霸，可能对病例资源、收入来源有直接的帮助，但是要成为一家更值得尊敬的医院，还需要在品质和教育上做得更好。

　　当然了，也不能说美国的月亮比中国的圆，这边外科无菌观念普遍不严，可能是仗着美国空气干净，否则伤口感染率不会很低。但是此次既然出来学习，就要抱着最开放的心态，了解他们出色的地方，希望能增进交流，促进双方进步。从医学生的知识和能力上来说，我们和他们的同龄人也没有太大的区别，内科方面协和可能还占优势。但对外科医师而言，真正拉开差距的是住院医师阶段，5-7年下来，从培养目标上就已经高下立现，不能不引起我们反思。

　　在学习结束，重返北京校园生活之际，将我一月以来学习的心得记录下来，或许仍然受到我的年龄和阅历限制有很多偏颇和不足，但足以给我留下心灵的震撼与触动，作为勉励，也希望各位前辈多指正。

　　加州的蓝色大海，和那一抹海军蓝，在我心里留下难忘的一笔。