日本医疗费的财源从哪里来？

　　(本书节选自笹川日中友好基金“阅读日本书系”之《日本的医疗——制度与政策》，南宁大学出版社。)

　　正如诊疗报酬的修订率所象征的那样，1980年以后日本一直采取了抑制医疗费的政策。不过，这不表示没有增加医疗费和公费。我们先来确认下面三个事实。

　　第1， 医疗费财源的详细内容。作为医疗费财源只有三项，社会保险费;公费;患者个人负担。来看一下2008年度国民医疗费的组成比例，社会保险费占48.8%(企业老板负担占20.4%)，公费占37.1%(国库占25.1%，地方政府占12.0%)，患者个人负担占14.1%。在提高工薪阶层患者个人负担等改革开始之前的1995年，社会保险占56.4%，公费占31.7%(国库占24.2%，地方政府占7.5%)，患者个人负担占11.8%。从实际金额来看，保险费以及患者个人负担分别增加了1.8兆和1.7兆日元，与此相对，公费增加了4.4兆日元。

　　第2， 包括医疗费在内，社会保障无论是从支付费层面来看，还是从国家一般会计预算层面来看，都一直在不断增加。比如自2000年度到2005年度(小泉总理执政期间为2001年4月到2006年9月)，虽然公共事业费和文教科学振兴费有所减少，但有关社会保障的费用却增加了3.6兆(其中1.3兆为医疗费)日元。

　　第3， 2010年度国家一般会计预算的特点。根据民主党“由水泥建筑回归人间”的宣言，公共事业费削减了1.3兆日元，而增加了2.4兆日元(其中0,5兆是医疗费)的社会保障相关费用，整体的年度支出规模与前年度当初预算相比增加了3.8兆日元。另一方面，看年度收入，在税收急剧下降的同时，与前年度当初预算相比公积金却增加了11兆日元。简而言之，是一次相当简单的预算。

　    国民医疗费、社会保障费支付和国家一般会计预算的变化

　　保险费和患者负担更不用说，公费当然也是国民的负担。要改变政策增加医疗费，就需要国民有较高的“自觉”意识，但事实上国民们对于增加负担表现出强烈的过敏反应。为了克服这一点，我认为只有让国民把它作为自己的问题来参与并决定支付与负担的形式。重点是，保险费的缴纳与支付相结合是社会保险的本质。在租税中不存在这种结合关系。因此，比如假设全部由租税来负担，这已经不算是社会保险方式了。也就是说，如果要贯彻社会保险的意义，那么医疗费的财源就不是随便社会保险费或着租税都行了，主要的财源就必须是保险费。

　　笔者主要是想强调以下三点。

　　第1， 是把医疗费财源看做保险费还是看做租税，并不是两者随便哪一个都行的问题，这关系到社会保险的意义。有人认为如果作为目的税，那么不就与保险费没有什么不同了吗?这样的说法也不恰当。不过，如果说即便是很少部分，只要有一部分是依靠保险费来维持的话也算是社会保险，这也近似于诡辩。我是想说只要公费超过了支付费的一半，哪怕是一丁点也不能说是社会保险，但是作为一个规范，投入在医疗保险制度中的公费以一半为限的想法很重要。

　　第2， 最高法院对社会保险的性质和公共合作组织的民主统一管理表示了一定的理解并作出了一定的评价，有着非常大的意义。虽然存在所谓要重视保险机构功能的论调，这很容易变成只强调医疗机构对医疗供给的管理了。保险机构是一种“共同购买医疗的组织”，这一点也很重要。但是，如果说保险机构最重要的功能是在于具有同时决定征收及负担保险费的作用，那么就必须探讨一下其应有的管理方式。而前提是，必须要先甄别一下哪些事项必须要由国家来统一管理，哪些事项也可以委托给保险机构自行管理。

　　第3， 将保险机构作为决策机构的正统性。既然说是民主统一管理，那么当然要求这个决策机构能够合理地反映保险机构成员的不同利益。在制度上做得最彻底的是健保合作组织。合作组织协会是健保合作组织的决策机构，法律规定代表组织协会受保人的议员是通过选举产生的。协会健保的话，要求预算、决算等重要事项都须经过营运委员会的“商议”，这就不是一个单纯的顾问机构，可以说是近似于一个议决机构。不过，虽然法律规定运营委员应由三方面(工人、资方和有识之士)组成，但并非通过选举，而是由后生劳动大臣任命的(健保法第7条之18、19)。市镇村国保的决策机构是市镇村议会(营运协议会并非决策机构)。然而，市镇村议会的议员并非国保受保人代表(有时甚至有可能是国保受保人的议员一个也没有)，作为布局受保人代表性的决策机构的成员，要说明其正统性是很难的。而且，后期高龄者医疗制度的广泛联合基本上也存在同样问题(也没有营运协议会)。总而言之，虽然要强调保险机构自治、保险机构作用和受保人参与，但关于眼下的整治管理还存在着许多值得研究的问题。

　　(本书节选自笹川日中友好基金“阅读日本书系”之《日本的医疗——制度与政策》，南宁大学出版社。)