日本医疗制度中的“公”与“私”

　　采取“私立”为主是实现日本医疗良好运作的要因之一。

　　其最大优势是，与公立医院相比，民间医院尤其是医疗法人所建的医院在经营的切实度方面完全不同，因此改善诊疗功能和服务患者意识，提高效率的动机都能起到强有力的作用。管理的统一性也更强。因为要在统一的战略下实现医疗经营，这也是必然趋势，而金融机关对于经营战略不明确的医院不会进行融资。与能够通过在一般年度结算盈余转入的基础上发行债券，来改善设施的公立医院不同，医疗法人医院在资金筹集方面，深受外部规则影响。

　　另一方面，“私立”为主的主要缺陷是什么呢?那就是缺乏医院建设的系统性和计划性。其最有代表的例子是地域性不平均。?“私立”是不会对不进行核算的偏僻地区的医疗感兴趣的，都把医院建立在都市。国家与都道府也不能命令民间法人在偏僻地区设置医疗机构。因为营业只有和财产权是受到保障的。因此，确保偏僻地区医疗(即便有必要对重组和网络化进行探讨)，作为现实问题，不得不由公立医院来承担。从这个意义上而言，说“私立”为主“公立”为辅是正确的说法，在医疗机构密集的地区，“公立”为辅的意义将会受到严厉的质疑吧。例如，在县厅所在地，公立医院、大学医院、国立医院、日本红十字协会和济生会医院、医疗法人医院等相互竞争的事例举不胜举，在这些地域中，公立医制订继续存在“自我目标”，没必要与其他的医院竞争。应该认真探讨例如特别强化为其他医院没有的诊疗领域化，率先推行合并集中，提高医疗密度。

　　对于国民(居民)而言，谁是创办者并不是本质性问题。能够在地域内提供有效而持续的优质医疗，才是最重要的。通过2006年到2008年实行的一系列的改革，政策转向了包括国立医院和大学医院在内的“公立”与“私立”在对等条件下竞争的方向上，这也正是设立社会医疗法人这种公益性较强的法人类型的意义所在。有关一般年度结算盈余转入，应该保持平等的地位，包括完善设施的费用和税制在内，都应该彻底的平等，这才是应有的政策姿态。对此有两个方面比较令人担心：1、与公布指导准则时相比，公立医院改革的时机不太好，不同的自治团体对此投入的热情出现了“温度差”。但是，促成公立医院改革的两个主要因素(自治体的财政窘迫及医生不足)其根本是人口结构和经济基础本身发生了变化。因此，这并不是政治“风向”一变就可偃旗息鼓的一时性的问题。重要的是回到根本不断努力进行改革。2、向现有没有医疗法人权益的形式转型的问题。虽然不允许制订拥有权益的医疗法人的新规定，但是从保护出资者的财产权益的观点出发，允许“短期内”保留现有的规定，实际情况是筹集基金型法人等几乎没有实行向无权益形式的转移。推测是因为无法消除这是家族辛苦积累的私有财产这样一种意识吧，只要人们还是执着于权益，非盈利性质就得不到贯彻，应该注意到存在医业是否能够持续的风险。

　　有关即便是“私立”为主也不允许股份有限公司参与医疗机构的评价，作者认为仍然还是不能允许。其理由是，来自为患者提供最优质服务的医疗伦理的要求，与要求对股东进行利益分配，两者之间产生了分歧。例如，医生不得不处于作为职能者的伦理范围与受雇者的服务范围这两者的利益冲突之间，但医院加强这种紧张关系的本身，作为管理方式而言是失败。另外，作为现实问题，有可能产生引发选择利益高的领域和有钱的患者，放宽应用;直接受到股份有限公司所经营的其他部门的经营状况的影响，妨碍了医疗经营的持续性和稳定性。另外，规制改革论者主张要彻底公开医疗以及经营的信息，通过第三者评估来整顿竞争环境，这样可以防止不正当行为的发生，提高医疗效率，但是我并不赞同这样的主张。与支援日常生活的护理等相比，医疗方面的信息非对称性要大得多。因此，要检查这样的行为极其困难，实行监控管理等就会增加成本，我认为这不必要及过剩医疗的发生相互作用，就很大可能会导致医疗费的增加。

　　(本书节选自笹川日中友好基金“阅读日本书系”之《日本的医疗——制度与政策》，南宁大学出版社。文中图片均由库索拍摄，转载请留言获得授权。)

　　采取“私立”为主是实现日本医疗良好运作的要因之一。

　　其最大优势是，与公立医院相比，民间医院尤其是医疗法人所建的医院在经营的切实度方面完全不同，因此改善诊疗功能和服务患者意识，提高效率的动机都能起到强有力的作用。管理的统一性也更强。因为要在统一的战略下实现医疗经营，这也是必然趋势，而金融机关对于经营战略不明确的医院不会进行融资。与能够通过在一般年度结算盈余转入的基础上发行债券，来改善设施的公立医院不同，医疗法人医院在资金筹集方面，深受外部规则影响。

　　另一方面，“私立”为主的主要缺陷是什么呢?那就是缺乏医院建设的系统性和计划性。其最有代表的例子是地域性不平均。?“私立”是不会对不进行核算的偏僻地区的医疗感兴趣的，都把医院建立在都市。国家与都道府也不能命令民间法人在偏僻地区设置医疗机构。因为营业只有和财产权是受到保障的。因此，确保偏僻地区医疗(即便有必要对重组和网络化进行探讨)，作为现实问题，不得不由公立医院来承担。从这个意义上而言，说“私立”为主“公立”为辅是正确的说法，在医疗机构密集的地区，“公立”为辅的意义将会受到严厉的质疑吧。例如，在县厅所在地，公立医院、大学医院、国立医院、日本红十字协会和济生会医院、医疗法人医院等相互竞争的事例举不胜举，在这些地域中，公立医制订继续存在“自我目标”，没必要与其他的医院竞争。应该认真探讨例如特别强化为其他医院没有的诊疗领域化，率先推行合并集中，提高医疗密度。

　　对于国民(居民)而言，谁是创办者并不是本质性问题。能够在地域内提供有效而持续的优质医疗，才是最重要的。通过2006年到2008年实行的一系列的改革，政策转向了包括国立医院和大学医院在内的“公立”与“私立”在对等条件下竞争的方向上，这也正是设立社会医疗法人这种公益性较强的法人类型的意义所在。有关一般年度结算盈余转入，应该保持平等的地位，包括完善设施的费用和税制在内，都应该彻底的平等，这才是应有的政策姿态。对此有两个方面比较令人担心：1、与公布指导准则时相比，公立医院改革的时机不太好，不同的自治团体对此投入的热情出现了“温度差”。但是，促成公立医院改革的两个主要因素(自治体的财政窘迫及医生不足)其根本是人口结构和经济基础本身发生了变化。因此，这并不是政治“风向”一变就可偃旗息鼓的一时性的问题。重要的是回到根本不断努力进行改革。2、向现有没有医疗法人权益的形式转型的问题。虽然不允许制订拥有权益的医疗法人的新规定，但是从保护出资者的财产权益的观点出发，允许“短期内”保留现有的规定，实际情况是筹集基金型法人等几乎没有实行向无权益形式的转移。推测是因为无法消除这是家族辛苦积累的私有财产这样一种意识吧，只要人们还是执着于权益，非盈利性质就得不到贯彻，应该注意到存在医业是否能够持续的风险。

　　有关即便是“私立”为主也不允许股份有限公司参与医疗机构的评价，作者认为仍然还是不能允许。其理由是，来自为患者提供最优质服务的医疗伦理的要求，与要求对股东进行利益分配，两者之间产生了分歧。例如，医生不得不处于作为职能者的伦理范围与受雇者的服务范围这两者的利益冲突之间，但医院加强这种紧张关系的本身，作为管理方式而言是失败。另外，作为现实问题，有可能产生引发选择利益高的领域和有钱的患者，放宽应用;直接受到股份有限公司所经营的其他部门的经营状况的影响，妨碍了医疗经营的持续性和稳定性。另外，规制改革论者主张要彻底公开医疗以及经营的信息，通过第三者评估来整顿竞争环境，这样可以防止不正当行为的发生，提高医疗效率，但是我并不赞同这样的主张。与支援日常生活的护理等相比，医疗方面的信息非对称性要大得多。因此，要检查这样的行为极其困难，实行监控管理等就会增加成本，我认为这不必要及过剩医疗的发生相互作用，就很大可能会导致医疗费的增加。

　　(本书节选自笹川日中友好基金“阅读日本书系”之《日本的医疗——制度与政策》，南宁大学出版社。文中图片均由库索拍摄，转载请留言获得授权。)