为什么美国医保给付仅覆盖老年人

　　据美国人口调查局(Census Bureau)统计，截至2016年底，美国总人口为3.25亿人，其中，65岁及以上人口约5300万人，65岁以下人口约为2.72亿人。根据美国法律规定，只有年满65岁的老年人，才有资格享受社会医疗保险(Medicare，简称“医保”)给付;相反，65岁以下人群则无法享受医保给付。也就是说，在美国总人口中，有资格享受医保给付的人口仅占16.3%，而没有医保给付的人口却占83.7%。或者说，美国医保给付仅覆盖16.3%的总人口，这在世界上是独一无二的!

　　与此相反，中国社会医疗保险(简称“医保”)从无到有，不到20年时间就实现了制度“全覆盖”。人社部2017年第二季度新闻发布会上表示，我国基本医疗保险覆盖人数超过13亿人，全民医保基本实现。但发达的美国为什么仅有16.3%的人口可享受医保给付?

　　因为美国的医保模式采用的是养老保险的设计原理，而且要求全民强制参保。即凡有劳动所得的人，都必须强制参加医保缴税(Medicare tax)，此外，参保人还有必要参加医保缴费(Medicare premium)，但参保人只有年满65周岁，才能享受医保给付待遇。

　　那么，除此之外，65岁以下的绝大多数人，靠什么来维持他们的医疗保障呢?

　　据美国人口调查局统计，美国65岁以下人口约为2.72亿人，他们基本上都没有医保，其中，1.55亿人是由雇主提供的团体健康商业保险来为雇员及其直系亲属提供医疗保障的;大约有1000万人通过家庭或个人自己购买私人健康商业保险来获得医疗保障;另有8000万人则是通过州政府对穷人的医疗救助(Medicaid)及孩子健康保险计划(CHIP)的资格而获得医疗保障的;此外，还有2700万人没有任何医疗保障计划覆盖。

　　尤其值得一提的是，2012年美国没有任何医疗保障计划覆盖的人约有4800万人，占65岁以下人口的比重为15.4%。由于“奥巴马医改”(Obama care)极大地放宽了对穷人医疗救助(Medicaid)及CHIP的准入门槛，成效显著，在2016年这一数字降至2700万人，约占65岁以下人口的比重为10%。

　　事实上，今天美国人的医疗保障制度是以雇主提供的团体健康险为主要载体的，它是世界上私有化、市场化程度最高的医疗保障体系。反过来讲，美国医保给付则是世界上覆盖面最窄的国家，它是世界上独一无二的医疗保障体系。原因何在?

　　早在20世纪20年代，当西欧20多个国家已建立起较为完备的社会保险制度时，美国却仍在犹豫是否要建立欧洲式的社会保险制度。直至1929—1933年世界大萧条爆发，美国人突然意识到他们也需要某种社会安全机制的保护，于是1935年美国颁布《社会保障法》，并从1937年开始实施社会养老保险(OASDI)制度。然而，对于“边缴费、边给付”的社会医疗保险则被看成是共产主义流毒，社会医疗保险立法因此一直遭遇国会抵制。

　　直至1965年，作为“伟大社会”(Great Society)计划的重要组成部分，美国社会医疗保险(Medicare)与医疗救助(Medicaid)终于面世。在Medicare诞生之前，所有美国人都没有医保，他们主要依赖雇主提供的团体健康商业保险来解决雇员及其家属的医疗保障问题，或者由家庭及个人自己购买私人健康商业保险来进行自我保障，当然，也有一些穷人可以获得政府的医疗救助，但更有不少人是没有任何医疗保障计划的。

　　也就是说，在医保(第一支柱)诞生之前，美国人的医疗保障体系只有两大支柱：一是由雇主主导或购买的雇员团体健康险，它属于第二支柱;二是由家庭及个人自主购买的私人健康险，它属于第三支柱。直至1965年美国医疗保障三支柱体系才构建起来。

　　正是在这一背景下，新创设的Medicare没有任何历史包袱，也不存在任何转制成本。不过，Medicare是美国共和党与民主党数十年反复博弈、相互妥协的结果，最终它们共同打造成了一个“变异”“另类”的医保制度，并成为世界上独一无二的：

　　(1)美国医保模式采用社会养老保险原理设计。

　　终身缴费，退休给付。凡有劳动所得者都必须终身参加Medicare的强制缴税(Medicare tax)，但只有年满65岁的参保人，才有资格享受Medicare刷卡支付的待遇。

　　据美国人口调查局(Census Bureau)统计，截至2016年底，美国总人口为3.25亿人，其中，65岁及以上人口约5300万人，65岁以下人口约为2.72亿人。根据美国法律规定，只有年满65岁的老年人，才有资格享受社会医疗保险(Medicare，简称“医保”)给付;相反，65岁以下人群则无法享受医保给付。也就是说，在美国总人口中，有资格享受医保给付的人口仅占16.3%，而没有医保给付的人口却占83.7%。或者说，美国医保给付仅覆盖16.3%的总人口，这在世界上是独一无二的!

　　与此相反，中国社会医疗保险(简称“医保”)从无到有，不到20年时间就实现了制度“全覆盖”。人社部2017年第二季度新闻发布会上表示，我国基本医疗保险覆盖人数超过13亿人，全民医保基本实现。但发达的美国为什么仅有16.3%的人口可享受医保给付?

　　因为美国的医保模式采用的是养老保险的设计原理，而且要求全民强制参保。即凡有劳动所得的人，都必须强制参加医保缴税(Medicare tax)，此外，参保人还有必要参加医保缴费(Medicare premium)，但参保人只有年满65周岁，才能享受医保给付待遇。

　　那么，除此之外，65岁以下的绝大多数人，靠什么来维持他们的医疗保障呢?

　　据美国人口调查局统计，美国65岁以下人口约为2.72亿人，他们基本上都没有医保，其中，1.55亿人是由雇主提供的团体健康商业保险来为雇员及其直系亲属提供医疗保障的;大约有1000万人通过家庭或个人自己购买私人健康商业保险来获得医疗保障;另有8000万人则是通过州政府对穷人的医疗救助(Medicaid)及孩子健康保险计划(CHIP)的资格而获得医疗保障的;此外，还有2700万人没有任何医疗保障计划覆盖。

　　尤其值得一提的是，2012年美国没有任何医疗保障计划覆盖的人约有4800万人，占65岁以下人口的比重为15.4%。由于“奥巴马医改”(Obama care)极大地放宽了对穷人医疗救助(Medicaid)及CHIP的准入门槛，成效显著，在2016年这一数字降至2700万人，约占65岁以下人口的比重为10%。

　　事实上，今天美国人的医疗保障制度是以雇主提供的团体健康险为主要载体的，它是世界上私有化、市场化程度最高的医疗保障体系。反过来讲，美国医保给付则是世界上覆盖面最窄的国家，它是世界上独一无二的医疗保障体系。原因何在?

　　早在20世纪20年代，当西欧20多个国家已建立起较为完备的社会保险制度时，美国却仍在犹豫是否要建立欧洲式的社会保险制度。直至1929—1933年世界大萧条爆发，美国人突然意识到他们也需要某种社会安全机制的保护，于是1935年美国颁布《社会保障法》，并从1937年开始实施社会养老保险(OASDI)制度。然而，对于“边缴费、边给付”的社会医疗保险则被看成是共产主义流毒，社会医疗保险立法因此一直遭遇国会抵制。

　　直至1965年，作为“伟大社会”(Great Society)计划的重要组成部分，美国社会医疗保险(Medicare)与医疗救助(Medicaid)终于面世。在Medicare诞生之前，所有美国人都没有医保，他们主要依赖雇主提供的团体健康商业保险来解决雇员及其家属的医疗保障问题，或者由家庭及个人自己购买私人健康商业保险来进行自我保障，当然，也有一些穷人可以获得政府的医疗救助，但更有不少人是没有任何医疗保障计划的。

　　也就是说，在医保(第一支柱)诞生之前，美国人的医疗保障体系只有两大支柱：一是由雇主主导或购买的雇员团体健康险，它属于第二支柱;二是由家庭及个人自主购买的私人健康险，它属于第三支柱。直至1965年美国医疗保障三支柱体系才构建起来。

　　正是在这一背景下，新创设的Medicare没有任何历史包袱，也不存在任何转制成本。不过，Medicare是美国共和党与民主党数十年反复博弈、相互妥协的结果，最终它们共同打造成了一个“变异”“另类”的医保制度，并成为世界上独一无二的：

　　(1)美国医保模式采用社会养老保险原理设计。

　　终身缴费，退休给付。凡有劳动所得者都必须终身参加Medicare的强制缴税(Medicare tax)，但只有年满65岁的参保人，才有资格享受Medicare刷卡支付的待遇。

　　立法依据是：最需要医保的是65岁以上的老年人，他们退休后不仅失去了工作机会和工作能力，而且各种老年病、慢性病、癌症的发病率极高，看医生的频率也非常高，因此，应该将有限的社会医疗保险资源集中使用在“刀刃”上。正是这一理念形成了世界上独一无二的医保模式，这就是借鉴养老模式建立的美国医保制度。

　　(2)美国医保由一个强制计划与三个自愿计划构成。

　　Medicare包括A、B、C、D四个子计划。其中，一个强制性计划是住院保险(HI)，也称A部分，主要覆盖病人的住院成本;三个自愿计划则分别为：B部分，主要覆盖门诊诊疗费用(不含处方药);D部分主要覆盖门诊处方药成本;C部分则可以自由选择覆盖A或B或D部分成本，它是一个缺口覆盖保险(Medigap insurance)，它可以对A、B、D部分无法覆盖的成本进行缺口再覆盖。

　　对于大多数参保人来说，一般都会同时拥有A部分、B部分及D部分三个子计划，但也会有一些人在A部分之外，单独选择C部分进行覆盖。

　　(3)美国医保全国统筹，给付对象主要是65岁以上人口

　　美国设有三类社会保险计划，其中，社会养老保险(OASDI)和社会医疗保险(Medicare)由联邦直管、全国统筹，而失业保险(UI)则由联邦与州政府共管，但由各州自我统筹。

　　虽然凡有劳动所得者都必须强制参加医保，但美国医保给付对象仅包括如下三类人群：一是年满65周岁的老年人;二是已开始领取社会养老保险(OASDI)给付的残疾人;三是需要持续肾透析或者需要肾移植的晚期肾病患者。

　　(4)美国医保筹资方式是税、费并存的双轨制。

　　在Medicare的四个子计划中，只有A部分是强制性计划，并且以税代费，它直接通过缴纳医保税(HI tax或Medicare tax)来筹资;其余三个子计划则都是自愿计划，只能通过按月缴纳保费(Monthly premium)来筹资。缴税是强制的，不可选择;而缴费则是自愿的，可选择缴费或不缴费。

　　其中，A部分医保税标准为：雇主税率为1.45%，雇员税率为1.45%，双边合计税率为2.9%。自雇者医保税则按自雇者收入的2.9%税率进行缴付。同时，A部分计税的“应税所得”没有上限限制，这与美国社会养老保险(OASDI)的应税所得设定上限是不一样的规则。也就是说，美国医保缴税(Medicare tax)要求收入越高的人，应该多缴税，而且没有上限。

　　不仅如此，2010年3月23日奥巴马签署并颁布《病人保护及付得起保险法案》(Patient Protection and Affordable Care Act)，简称ACA，俗称奥巴马医改(Obama care)，并创设了第一个医保附加税(additional Medicare tax)，即凡是自雇者收入及单独纳税申报个人工资超过20万美元，或夫妇联合纳税申报收入高于25万美元，或已婚个人单独纳税申报收入超过12.5万美元的，则超过部分需要缴纳0.9%的医保附加税。

　　7天后，2010年3月30日奥巴马签署并颁布《健康保险与教育协调法案》(Health Care and Education Reconciliation Act of 2010)，又创设了第二个医保附加税，净投资收入与全年非豁免收入的较小值，按3.8%征缴医保附加税。所谓全年非豁免收入是指全年调整后总收入与豁免上限值的差值，其中，单独申报豁免上限值为20万美元，已婚夫妇联合申报豁免上限值为25万美元，已婚单独纳税申报豁免上限值为12.5万美元。

　　这两种医保附加税开征的目的，都是为了抵补穷人医疗救助(Medicaid)的支出增长。由此可见，奥巴马医改的实质，就是拿高收入者的钱补贴穷人的医疗救助(Medicaid)，这也是民主党的主张。作为共和党的代言人，特朗普总统上台后，一直声称要废除奥巴马的医改法案，目前特朗普政府已拟定了新的替代方案。

　　不过，2017年7月中旬，特朗普的新医保法案在参议院“闯关”失败，参议院表示，下次废除“奥巴马医改”方案的投票，将要暂缓两年。很显然，如果特朗普成功废除奥巴马医改法案，那么，美国将会有更多穷人在医疗保障上可能是一无所有的。

　　作者为武汉科技大学金融证券研究所所长、中国养老金融50人论坛核心成员，本文原载《中国劳动保障报》理论版

　　注：本文是作者主持的国家教育部基金项目《美国私人养老金制度研究》的一部分：美国老年人的“医养结合”。